Oznámenie o určení splnomocnenca a jeho náhradníka
Splnomocnenec
politickej strany - politického hnutia - koalície politických strán a politických hnutí1)

Meno, priezvisko		
Adresa2)		
	(obec, ulica a číslo domu)	
Kontakt				
	telefónne číslo		e-mailová adresa	
Náhradník splnomocnenca:
Meno, priezvisko		
Adresa2)		
	(obec, ulica a číslo domu)	
Kontakt				
	telefónne číslo		e-mailová adresa	

V		
Dátum:		

meno, priezvisko, funkcia a podpis osoby oprávnenej konať
v mene politickej strany, politického hnutia
alebo osôb oprávnených konať
v mene politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu
odtlačok pečiatky
politickej strany, politického hnutia,
alebo politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu