KANDIDÁTNA  LISTINA nezávislého kandidáta
na voľby do zastupiteľstva ................................................................ samosprávneho kraja,
ktoré sa budú konať 9. novembra 2013
s petíciou v počte .......... podpisových hárkov*)
Volebný obvod 
číslo: .................		
Meno, priezvisko, 
akademický titul	Vek	Povolanie	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo domu)	

V		

Dátum:		

vlastnoručný podpis kandidáta

VYHLÁSENIE  nezávislého  KANDIDÁTA
Meno, priezvisko, akademický titul*) ...................................................................................................
....................................................................................................................................................................  
Vyhlasujem, že súhlasím so svojou kandidatúrou vo voľbách do zastupiteľstva......................... ...................................................................................................................................................................
samosprávneho kraja vo volebnom obvode č. ............,  
že som  nedal súhlas na to, aby som bol uvedený na inej kandidátnej listine a že  nie sú mi známe prekážky voliteľnosti.
V		

Dátum:		

vlastnoručný podpis kandidáta

PETÍCIA
na podporu kandidatúry nezávislého kandidáta .................................................................... 
vo voľbách do zastupiteľstva ............................................................ samosprávneho kraja vo volebnom obvode č. .......... podpísaná voličmi tohto volebného obvodu
vo voľbách do orgánov samosprávnych krajov  9. novembra 2013
Meno	Priezvisko	Dátum narodenia	Trvalý pobyt
(obec, ulica číslo domu)	Podpis	

Petícia musí byť podpísaná voličmi volebného obvodu aspoň v počte 400 podpisov. 
Podpisové hárky sa musia priebežne číslovať.
Meno, priezvisko, úplná adresa trvalého pobytu a podpis nezávislého kandidáta ako osoby určenej pre styk s orgánom verejnej správy podľa § 4 ods. 4 zákona č. 85/1990 Zb. o petičnom práve v znení neskorších predpisov.